Eine Zuzahlungsbefreiung lässt sich bei der gesetzlichen Krankenkasse häufig auch für ein bereits abgeschlossenes Kalenderjahr prüfen. Wurde die persönliche Belastungsgrenze überschritten, kann die Krankenkasse anrechenbare Zuzahlungen oberhalb dieser Grenze erstatten. Entscheidend sind das betreffende Jahr, die damaligen Einkünfte und Haushaltsverhältnisse sowie vollständige Zahlungsnachweise.
Die rückwirkende Erstattung ist nicht dasselbe wie das spätere Vorzeigen eines Befreiungsausweises in der Apotheke. Zuständig ist die Krankenkasse, bei der die versicherte Person im betreffenden Zeitraum versichert war.
Für welches Jahr eine Erstattung möglich ist
Die Belastungsgrenze wird nach § 62 SGB V für jedes Kalenderjahr gesondert ermittelt. Einnahmen und Zuzahlungen aus verschiedenen Jahren werden deshalb nicht miteinander verrechnet. Wer beispielsweise in einem Jahr unterhalb der Grenze blieb, kann den fehlenden Betrag nicht in das nächste Jahr übertragen.
Auch für zurückliegende Jahre kann ein Erstattungsanspruch noch geprüft werden. Dabei ist die vierjährige Verjährungsregel des § 45 SGB I zu beachten: Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren grundsätzlich vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Ob diese Regel den jeweiligen Erstattungsanspruch erfasst und wann die Frist im Einzelfall endet, sollte die Krankenkasse schriftlich bestätigen. Ein Antrag für ein älteres Jahr sollte nicht aufgeschoben werden.
Ein Wechsel der Krankenkasse ändert die Zuständigkeit. Für Zuzahlungen aus der Zeit vor dem Wechsel ist regelmäßig die damalige Krankenkasse der richtige Ansprechpartner. Wurde die Versicherung innerhalb eines Kalenderjahres gewechselt, sollten beide Kassen über die Versicherungszeiten und bereits berücksichtigten Zahlungen informiert werden.
Die Belastungsgrenze wird für jedes Kalenderjahr neu berechnet
Bei gesetzlich Versicherten beträgt die allgemeine Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für schwerwiegend chronisch kranke Menschen kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Grenze von einem Prozent gelten. Die niedrigere Grenze entsteht nicht allein durch eine beliebige chronische Diagnose; die Krankenkasse prüft die vorgeschriebenen medizinischen Voraussetzungen und kann dafür eine ärztliche Bescheinigung verlangen.
Bei der Berechnung können Ehepartner, eingetragene Lebenspartner und berücksichtigungsfähige Kinder sowie gesetzlich vorgesehene Freibeträge eine Rolle spielen. Maßgeblich sind die Verhältnisse im beantragten Kalenderjahr. Ein aktueller Einkommensnachweis ersetzt daher nicht ohne Weiteres die Unterlagen für ein früheres Jahr.
Bei schwankendem Einkommen, Rentenbeginn, Arbeitslosigkeit, Trennung oder einem Wechsel der Haushaltszusammensetzung sollte die Krankenkasse die Berechnung selbst vornehmen. Pauschale Online-Berechnungen können solche Veränderungen nur eingeschränkt abbilden.
Nur gesetzliche Zuzahlungen zählen mit
Erstattungsfähig ist nicht jede gesundheitlich veranlasste Ausgabe. Berücksichtigt werden nur gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dazu können unter anderem Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Krankenhausbehandlungen, häusliche Krankenpflege oder bestimmte Fahrkosten gehören, sofern die jeweilige Leistung zulasten der Krankenkasse erbracht wurde.
Nicht angerechnet werden üblicherweise private Mehrkosten, Aufzahlungen für ein Wunschprodukt, selbst gekaufte nicht verschreibungspflichtige Mittel, individuelle Gesundheitsleistungen oder Eigenanteile, die keine gesetzliche Zuzahlung sind. Auf einer Rechnung können anrechenbare Zuzahlung und freiwillige Mehrkosten nebeneinander stehen. Für den Antrag muss erkennbar sein, welcher Betrag auf die gesetzliche Zuzahlung entfällt.
Diese Unterlagen braucht die Krankenkasse
Für die rückwirkende Prüfung werden in der Regel Nachweise zu den geleisteten Zuzahlungen und zu den damaligen Einnahmen benötigt. Je nach Lebenssituation kann die Krankenkasse weitere Angaben verlangen.
- Das Antragsformular der Krankenkasse für das betreffende Kalenderjahr.
- Personenbezogene Quittungen oder Rechnungen, aus denen Leistung, Zahlungsbetrag, Name und Datum hervorgehen.
- Einkommensnachweise für das beantragte Jahr, etwa Rentenbescheide, Entgeltabrechnungen oder Bescheide über Lohnersatzleistungen.
- Angaben zu Ehe- oder Lebenspartnern und berücksichtigungsfähigen Kindern, soweit diese für die gemeinsame Belastungsgrenze relevant sind.
- Bei Beantragung der niedrigeren Grenze ein geeigneter Nachweis über die schwerwiegende chronische Erkrankung.
- Die Bankverbindung für eine mögliche Erstattung.
Ein bloßer Kontoauszug belegt zwar eine Zahlung, zeigt aber häufig nicht, ob es sich um eine anrechenbare gesetzliche Zuzahlung oder um einen privaten Kostenanteil handelte. Fehlen Quittungen, kann bei der Apotheke, Praxis, Klinik oder dem Leistungserbringer nach einem personenbezogenen Zahlungsnachweis gefragt werden. Ob ein Ersatzbeleg ausgestellt werden kann, hängt von den vorhandenen Abrechnungsdaten ab.
Der Antrag führt in vier Schritten zur Entscheidung
- Kalenderjahr festlegen: Einnahmen und Zuzahlungen für jedes Jahr getrennt zusammenstellen.
- Zuständige Krankenkasse ermitteln: Bei einem früheren Versicherungszeitraum den Antrag an die damalige Kasse richten.
- Belege und Einkommensnachweise einreichen: Im Antrag ausdrücklich sowohl die Prüfung der Belastungsgrenze als auch die Erstattung des übersteigenden Betrags verlangen.
- Berechnung prüfen: Der Bescheid sollte erkennen lassen, welche Einnahmen, Freibeträge und Zuzahlungen berücksichtigt oder abgelehnt wurden.
Ergibt die Berechnung eine Überschreitung, erstattet die Krankenkasse den anrechenbaren Betrag oberhalb der persönlichen Belastungsgrenze. Eine rückwirkende Befreiung bedeutet also nicht, dass sämtliche Zuzahlungen des Jahres zurückgezahlt werden.
Lehnt die Krankenkasse einzelne Belege, die niedrigere Belastungsgrenze oder den gesamten Antrag ab, sollte eine nachvollziehbare schriftliche Entscheidung verlangt werden. Aus deren Begründung ergibt sich, ob Unterlagen fehlen, eine Ausgabe nicht als gesetzliche Zuzahlung gilt oder die Krankenkasse von einer abweichenden Fristberechnung ausgeht. Die im Bescheid genannte Rechtsbehelfsbelehrung ist für das weitere Vorgehen maßgeblich.
Vorauszahlung und nachträgliche Erstattung sind zwei verschiedene Wege
Für ein laufendes Kalenderjahr bieten viele Krankenkassen die Möglichkeit, die voraussichtliche Belastungsgrenze im Voraus einzuzahlen. Danach wird ein Befreiungsnachweis ausgestellt, sodass bei anrechenbaren Leistungen keine weiteren gesetzlichen Zuzahlungen bis zum Jahresende erhoben werden sollen. Dieser Weg eignet sich vor allem, wenn die Belastungsgrenze voraussichtlich sicher erreicht wird.
Bei einem bereits beendeten Jahr geht es dagegen um eine Abrechnung: Die tatsächlich geleisteten Zuzahlungen werden der nachträglich bestimmten Belastungsgrenze gegenübergestellt. Ohne ausreichende Zahlungsnachweise kann eine vermutete Belastung nicht einfach geschätzt werden.
Häufige Fragen zur rückwirkenden Erstattung
Gilt die Befreiung auch bei einer privaten Krankenversicherung?
Die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V betrifft Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Privatversicherte müssen in ihren Tarifbedingungen prüfen, welche Selbstbeteiligung gilt und ob Rechnungen nachträglich eingereicht werden können. Vertragliche Einreichungs- und Verjährungsregeln können sich vom Verfahren der gesetzlichen Krankenkassen unterscheiden.
Werden Zuzahlungen für verstorbene Versicherte noch berücksichtigt?
Ein möglicher Erstattungsanspruch kann Teil des Nachlasses sein. Angehörige sollten sich an die damalige Krankenkasse wenden und neben den Zahlungs- und Einkommensnachweisen auch ihre Berechtigung nachweisen. Ob und in welcher Höhe noch eine Erstattung erfolgt, wird für das betreffende Kalenderjahr geprüft.
Zählt eine Aufzahlung für ein teureres Medikament zur Belastungsgrenze?
Eine freiwillige Aufzahlung oder ein Mehrkostenanteil ist von der gesetzlichen Zuzahlung zu unterscheiden und wird regelmäßig nicht auf die Belastungsgrenze angerechnet. Enthält der Apothekenbeleg beide Beträge, sollte die gesetzliche Zuzahlung getrennt ausgewiesen sein.